过敏性鼻炎与分泌性中耳炎相关性的思考

杨钦泰

主任医师，医学博士，教授，博士研究生导师

医院耳鼻咽喉头颈外科副主任

现任医院耳鼻咽喉头颈外科副主任

广东省医学会变态反应学分会常务委员

广东省生物医学工程学会耳鼻咽喉科分会常务委员等职

新加坡国立大学访问学者

Q1：想问一下杨钦泰教授，关于急性鼻窦炎和中耳炎是否适合用鼻腔冲洗？因为我们在临床上经常会遇到，有些小孩耳朵疼，也用过鼻冲洗，但我们也不能很好判断是否应该继续使用，就先保守治疗停止鼻腔冲洗了。

A1：杨钦泰教授的回答：如果是针对小孩的话，特别是7、8岁以下的小孩子，我们是不主张冲洗的，我们主张使用舒适度高的盐水、海水喷雾代替。第一、小孩子可以接受；第二、它力度没有那么大，最主要是把鼻腔分泌物冲洗干净，减轻鼻腔的炎性负荷，所以我们认为对小孩一般不主张冲洗而是盐水、海水的喷雾。另外，最近有一篇文章，是儿科医生发表的，他们认为小孩子感冒合并鼻窦炎，进行鼻腔冲洗可以减少口服抗生素用药量，建议可以仔细阅读该篇文献。

Q2：王杰医生讲了对于分泌性中耳炎实际上不太提倡用类固醇激素以及抗组胺类药物，但是杨钦泰教授研究表明还是和过敏非常相关，还是需要用激素和抗组胺类药物，所以两位医生，你们觉得从病因以及治疗的角度上分别怎么看待这个问题？请两位回答一下。

A2：王杰医生的回答：关于这个问题其实两者并不矛盾，而且我讲这个不推荐使用是专门强调针对分泌性中耳炎本身是不推荐使用局部和全身的激素治疗的，如果是伴有可以治疗疾病(如鼻腔、鼻窦炎症)还是应该用相应药物治疗的。

杨钦泰教授的回答：如果按照我们的经验可知这种分泌性中耳炎与各种疾病是相关的，特别是刚开始的启动因素是上呼吸道感染，如果不治疗上呼吸道感染，就会很难控制炎症，另外，上呼吸道感染还有过敏因素，两个加到一起更容易导致分泌性中耳炎，所以抗感染、抗过敏有时是不可避免的。相关的指南上是这样认为，但指南是基于询证医学得出来的，在美国如果没有很好的文献支持他是不作为推荐的，是作为低等级证据，不一定是对的，所以指南只是作为一个参考。如果有很好的文献支持，证据等级可能就会提升。所以对于分泌性中耳炎按照病因，刚开始是要抗感染的，随后增加抗过敏治疗，这对综合治理分泌性中耳炎是有好处的，这就是我自己的理解。

Q3：想请问一下分泌性中耳炎穿刺进针的部位以及所采用的体位分别是什么？

A3：杨钦泰教授的回答：后下象限，因为鼓室上半部分有个锤骨的原因，后下象限是比较安全的，我们一般是认为向后下象限穿刺是比较合理的，因为它的深度以及可能会损伤的东西少，所以我喜欢采用后下象限。另外，对于成人我个人习惯坐着，是在耳额镜下面进行穿刺，小孩的话我们一般是在内镜下卧位进行穿刺，为什么这么选择，原因考虑到小孩的配合程度以及在内镜下我们会更加精准的进行穿刺。

对于这个问题各位专家没有形成统一的意见，我们更希望能够有相关文献上的支持。

Q4：问一下杨教授，您的观察非常好，就是腺样体伴发过敏导致分泌性中耳炎的，你有没有观察单纯的过敏性鼻炎的患者(儿童)他的分泌性中耳炎的发病率？

A4：杨钦泰教授的回答：还没有进行研究，我是突发奇想，然后就让我的研究生把现存的这2年住院腺样体肥大接受手术的患者资料，进行一个回顾性的统计研究。我们还没有进一步去做没有腺样体肥大的对照研究，所以接下来我想请张罗院长带领我们做一个前瞻性的多中心研究，这样就可以形成一个高等级的A类的证据了。

Q5：一是关于鼻喷激素耐药的问题。二是一般我们用鼻喷激素要使用多久，才能减少病人复发这方面疗效的问题？

A5：杨钦泰教授的回答：我们很少研究激素耐药的问题，但激素的安全性问题倒是比较重视，特别是今年鼻科年会，年过敏性鼻炎的指南专门对激素安全性方面的问题进行阐述解读，指南提到什么是长期使用以及短期使用激素的时间范围，他们提出一年以上为长期使用，现在建议我们选择使用生物利用度低一点的激素，你可以回去看一下哪些激素生物利用度相对较低，生物利用度低的鼻用激素如果长期使用可能副作用相对会少一些；另外有极少数人对激素是十分敏感的，他们认为长期使用还是要测一下身高，曾经有一位德国教授告诉我们，几岁的小孩如果长期使用激素，我们可以每2个月测一下身高，如果一点没变化可能要考虑他对激素可能比较敏感，因为小孩身高每个月都会有所增长的，所以最新的指南也提到一定要重视激素安全性的问题，长期使用应选择生物利用度低一些的鼻用激素。现在对于口服激素除非是季节性过敏的前几天症状非常厉害的时候才可能会用点口服的激素，其他时候很少使用口服激素，目前临床上使用的几大类的局部激素都是比较安全的，可以放心使用，但长期使用还是要考虑安全性的问题，选择生物利用度相对低一些的激素。

Q6：视力不好也会引起分泌性中耳炎的原理是什么？

A6：杨钦泰教授的回答：没有听说过视力与分泌性中耳炎之间有大的相关性

Q7：分泌性中耳炎治疗三个月没有好，可以马上进行手术还是可以继续观察，置管后什么时候拔管最好？

A7：杨钦泰教授的回答：三个月保守治疗不好可以选择置管，因为时间久了可能形成胶耳影响听力。置管一般放置6个月-12月不等，有些会自己脱出。

Q8：分泌性中耳炎什么时候应用激素，口服还是局部喷雾？

A8：杨钦泰教授的回答：急性期我们可能会用几天口服激素消炎消肿，后面用局部激素喷鼻维持至少1月

Q9：过敏性鼻炎，鼻喷激素四周，顺尔宁两周，抗组胺药两周，盐水洗鼻两周，以上是一起用还是按顺序使用？

A9：杨钦泰教授的回答：一起上，局部激素鼻腔局部全面抗炎，口服抗组胺和白三烯是重点击破，局部和全身结合能够达到良好的效果，特别是合并眼部或者肺部全身其他部位过敏的情况。

Q10：对过敏性分泌中耳炎进行抗过敏治疗前需不需要先检测过敏原？

A10：杨钦泰教授的回答：最好检查过敏原，这样不但可以确诊过敏性鼻炎，另外可以针对性避免过敏原或者选择脱敏治疗，当然经验性用药也是可以的。