用药指导

医学和药学属于专业性非常强的特殊领域，绝大多数患者是不可能掌握较全面的医药学知识的，药师利用自己掌握的专业知识直接指导患者用药，提高患者的药物治疗效果，提高用药的依从性、有效性和安全性。 　　一、患者的依从性 　　（一）依从性的含义 　　当患者能遵守医师确定的治疗方案及服从医护人员和药师对其健康方面的指导时，就认为这-患者具有依从性，反之则为不依从。依从性并不限于药物治疗，还包括对饮食、吸烟、运动及家庭生活等多方面指导的顺从。 　　依从性低的原因：药费昂贵、疗程复杂、态度不好，解释不到位、患者意识不强等。 　　（二）患者缺乏依从性产生的后果（记忆标题即可，理解为主，可凭常识判断） 　　1.治疗失败 　　2.严重中毒 　　3.干扰临床试验结果 　　（三）提高依从性的方法 　　1.简化治疗方案 　　2.改善服务态度 　　3.加强用药指导宣传资料、预先告知患者药品不良反应。 　　4.改进药品包装　UDDS：单剂量包装 　　必要时可附加标签以示补充，如“该药可能有镇静作用，如发生嗜睡或精神运动障碍，请勿驾驶或操作机器”；“用法如有疑问请向执业药师咨询”等。 　　二、药品的正确使用方法 　　（一）部分药品服用的适宜时间 　　时辰药理学： 　　人体的生物钟规律：如肝脏合成胆固醇的时间多在夜间；胃酸的分泌有昼夜规律，在清晨5时至中午11时最低，下午2时至次日凌晨1时最高；而胰腺的胰岛β细胞每日分泌胰岛素约50IU，其分泌有节律，清晨始升高，午后达高峰，凌晨跌低谷。因此，服用药物应结合人体生物钟的规律。 　　钙通道阻滞剂：晚上服药较好。 　　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂：睡前服药较好。 　　长效β受体阻断剂：晚上服用。利尿剂：清晨服用。 　　呋塞米：上午10时服用利尿作用最强。 　　 　　抗血小板药：早晨服用（阿司匹林）。 　　他汀类调血脂药：夜间服药比白天更加有效。 　　糖皮质激素： 　　对于可的松、氢化可的松等短效药物，可每日1次，早晨7-8时给药。 　　对于泼尼松、泼尼松龙等作用时间较长的药物，可隔日1次，早晨7-8时给药。 　　氨基糖苷类抗生素：增加白天的剂量，降低夜间剂量达到增加疗效、降低毒性反应。 　　平喘药：多数临睡前服用。 　　氨茶碱：早晨7时应用效果最好。 　　肾上腺素能β2受体激动剂：晨低、夜高的给药方法。 　　维生素B2：餐后服用。

　　（二）剂型的正确使用（建议自己模拟各类剂型的使用，从而记忆要点） 　　1.滴丸　主要供口服用，亦可供外用和局部如眼、耳、鼻、直肠、阴道等使用。滴丸剂多用于病情急重者，如冠心病、心绞痛、咳嗽、急慢性支气管炎等。服用滴丸时：①仔细看好药物的服法，剂量不能过大；②宜以少量温开水送服，有些可直接含于舌下；③滴丸在保存中不宜受热。 　　2.泡腾片剂　泡腾片应用时宜注意：①供口服的泡腾片一般宜用～ml凉开水或温水浸泡，可迅速崩解和释放药物，应待完全溶解或气泡消失后再饮用；②不应让幼儿自行服用；③严禁直接服，用或口含；④药液中有不溶物、沉淀、絮状物时不宜服用。 　　3.舌下片舌下片应用时宜注意：①给药时宜迅速，含服时把药片放于舌下；②含服时间一般控制在5min左右，以保证药物充分吸收；③不要咀嚼或吞咽药物，不要吸烟、进食、嚼口香糖，保持安静，不宜多说话；④含后30min内不宜吃东西或饮水。 　　4.咀嚼片咀嚼片常用于维生素类、解热药和治疗胃部疾病的氢氧化铝、硫糖铝、三硅酸镁等制剂。服用时宜注意：①在口腔内的咀嚼时间宜充分，如胃舒平、氢氧化铝片，嚼碎后进入胃中很快地在胃壁上形成-层保护膜，从而减轻胃内容物对胃壁溃疡的刺激；如酵母片，因其含有黏性物质较多，如不嚼碎易在胃内形成黏性团块，影响药物的作用；②咀嚼后可用少量温开水送服；③用于中和胃酸时，宜在餐后1～2h服用。 　　5.软膏剂、乳膏剂　应用软膏剂和乳膏剂时宜注意：①涂敷前将皮肤清洗干净；②对有破损、溃烂、渗出的部位一般不要涂敷。如急性湿疹，在渗出期采用湿敷方法可收到显著的疗效，若用软膏反可使炎症加剧、渗出增加。对急性无渗出性糜烂则宜用粉剂或软膏剂；③涂布部位有烧灼或瘙痒、发红、肿胀、出疹等反应，应立即停药，并将局部药物洗净；④部分药物，如尿素，涂后采用封包（即用塑料膜、胶布包裹皮肤）可显著地提高角质层的含水量，封包条件下的角质层含水量可由15%增至50%，增加药物的吸收，亦可提高疗效；⑤涂敷后轻轻按摩可提高疗效；⑥不宜涂敷于口腔、眼结膜。 　　6.含漱剂　含漱剂多为水溶液，使用时宜注意：①含漱剂中的成分多为消毒防腐药，含漱时不宜咽下或吞下；②对幼儿、恶心、呕吐者暂时不宜含漱；③按说明书的要求稀释浓溶液；④含漱后不宜马上饮水和进食，以保持口腔内药物浓度。（同舌下含服） 　　7.滴眼剂　使用滴眼剂时，宜注意：①清洁双手，将头部后仰，眼向上望，用食指轻轻将下眼睑拉开成-钩袋状；②将药液从眼角侧滴入眼袋内，一次滴1-2滴。滴药时应距眼睑2～75px，勿使滴管口触及眼睑或睫毛，以免污染；③滴后轻轻闭眼1～2min，用药棉或纸巾擦拭流溢在眼外的药液；④用手指轻轻按压眼内眦，以防药液分流降低眼内局部药物浓度及药液经鼻泪管流入口腔而引起不适；⑤若同时使用2种药液，宜间隔10min。⑥若滴入阿托品、氢溴酸毒扁豆碱、硝酸毛果芸香碱等有毒性的药液，滴后应用棉球压迫泪囊区2～3min，以免药液经泪道流入泪囊和鼻腔，经黏膜吸收后引起中毒反应，对儿童用药时尤应注意；⑦一般先滴右眼后滴左眼，以免用错药，如左眼病较轻，应先左后右，以免交叉感染。角膜有溃疡或眼部有外伤、眼球手术后，滴药后不可压迫眼球，也不可拉高上眼睑，最好使用一次性滴眼剂；⑧如眼内分泌物过多，应先清理分泌物，再滴人或涂敷，否则会影响疗效；⑨滴眼剂不宜多次打开使甩，连续应用1个月不应再用，如药液出现混浊或变色时，切勿再用；⑩白天宜用滴眼剂滴眼，反复多次，临睡前应用眼膏剂涂敷，这样附着眼壁时间长，利于保持夜间的局部药物浓度。 　　8.眼膏剂　使用眼膏剂时，宜按下列步骤操作：①清洁双手，打开眼膏管口；②头部后仰，眼向止望，用食指轻轻将下眼睑拉开成一袋状；③压挤眼膏剂尾部，使眼膏呈线状溢出，将约25px长的眼膏挤进下眼袋内（如眼膏为盒装，将药膏抹在玻璃棒上涂敷于下眼睑内），轻轻按摩2～3min以增加疗效，但注意眼膏管口不要直接接触眼或眼睑；④眨眼数次，尽量使眼膏分布均匀，然后闭眼休息2min；⑤用脱脂棉擦去眼外多余药膏，盖好管帽；⑥多次开管和连续使用超过1个月的眼膏不要再用。 　　9.滴耳剂　滴耳剂主要用于耳道感染或疾病。如果耳聋或耳道不通、耳膜穿孔者不要使用滴耳剂。①将滴耳剂用手捂热以使其接近体温；②头部微向一侧，患耳朝上，抓住耳垂轻轻拉向后上方使耳道变直，一般一次滴入5～10滴，一日2次，或参阅药品说明书的剂量；③滴入后稍事休息5min，更换另耳；④滴耳后用少许药棉塞住耳道；⑤注意观察滴耳后是否有刺痛或烧灼感；⑥连续用药3d患耳仍然疼痛，应停止用药，医院就诊。 　　10.滴鼻剂　鼻除其外部为皮肤所覆盖外，鼻腔和鼻窦内部均为黏膜覆被，鼻腔又深又窄，所以滴鼻时应头往后仰，适当吸气，使药液尽量达到较深部位。另外，鼻黏膜比较娇嫩，滴鼻剂必须对黏膜没有或仅有较小的刺激。①滴鼻前先呼气；②头部向后仰依靠椅背，或仰卧于床上，肩部放-枕头，使头部后仰；③对准鼻孔，瓶壁不要接触到鼻黏膜，一次滴入2～3滴，儿童1～2滴，一日3～4次或间隔4～6h给药1次；④滴后保持仰位1min，后坐直；⑤如滴鼻液流入口腔，可将其吐出；⑥过度频繁或延长使用时间可引起鼻塞症状的反复。连续用药3d以上，症状未缓解应向执业医师咨询；⑦同时使用几种滴鼻剂时，首先滴用鼻腔黏膜血管收缩剂，再滴入抗菌药物；⑧含毒剧药的滴鼻剂尤应注意不得过量，以免引起中毒。 　　 　　11.鼻用喷雾剂鼻用喷雾剂是专供鼻腔使用的气雾剂，其包装带有阀门，使用时挤压阀门，药液以雾状喷射出来，供鼻腔外用。①喷鼻前先呼气；②头部稍向前倾斜，保持坐位；③用力振摇气雾剂并将尖端塞入一个鼻孔，同时用手堵住另一个鼻孔并闭上嘴；④挤压气雾剂的阀门喷药，一次喷入1～2揿，儿童1揿，一日3～4次，或参阅说明书的剂量，同时慢慢地用鼻子吸气；⑤喷药后将头尽力向前倾，置于两膝之间，10s后坐直，使药液流入咽部，用嘴呼吸；⑥更换另一个鼻孔重复前-过程，用毕后可用凉开水冲洗喷头。 　　12.栓剂　栓剂因施用腔道的不同，分为直肠栓、阴道栓和尿道栓，后者现在很少应用。 　　（1）阴道栓　应用阴道栓时宜注意：①洗净双手，除去栓剂外封物。如栓剂太软，则应将其带着外包装放在冰箱的冷冻室或冰水中冷却片刻，使其变硬，然后除去外封物，放在手中捂暖以消除尖状外缘。用清水或水溶性润滑剂涂在栓剂的尖端部；②患者仰卧床上，双膝屈起并分开，可利用置入器或戴手套，将栓剂尖端部向阴道口塞入，并用手以向下、向前的方向轻轻推入阴道深处。置入栓剂后患者应合拢双腿，保持仰卧姿势约20min；③在给药后1～2h内尽量不排尿，以免影响药效；④应于入睡前给药，以便药物充分吸收，并可防止药栓遇热溶解后外流；月经期停用，有过敏史者慎用。 　　（2）直肠栓　应用时要依次进行：①栓剂基质的硬度易受气候的影响而改变，在夏季，炎热的天气会使栓剂变得松软而不易使用，应用前宜将其置入冰水或冰箱中10～20min，待其基质变硬；②剥去栓剂外裹的铝箔或聚乙烯膜，在栓剂的顶端蘸少许液状石蜡、凡士林、植物油或润滑油；③塞入时患者取侧卧位，小腿伸直，大腿向前屈曲，贴着腹部；儿童可爬伏在大人的腿上；④放松肛门，把栓剂的尖端插入肛门，并用手指缓缓推进，深度距肛门口幼儿约50px，成人约75px，合拢双腿并保持侧卧姿势15min，以防栓剂被压出；⑤用药前先排便，用药后1～2h内尽量不解大便（刺激性泻药除外）。因为栓剂在直肠的停留时间越长， 　　吸收越完全；⑥有条件的话，在肛门外塞-点脱脂棉或纸巾，以防基质熔化漏出而污染衣被。 　　13.透皮贴剂　使用透皮贴剂时宜注意：①用前将所要贴敷部位的皮肤清洗干净，并稍稍晾干；②从包装内取出贴片，揭去附着的薄膜，但不要触及含药部位；③贴于皮肤上，轻轻按压使之边缘与皮肤贴紧，不宜热敷；④皮肤有破损、溃烂、渗出、红肿的部位不要贴敷；⑤不要贴在皮肤的皱褶处、四肢下端或紧身衣服底下。⑥定期更换或遵医嘱。 　　14.膜剂　膜剂供口服或黏膜外用。包括口服、外用和控释膜剂。膜剂应用时宜注意：①避孕药壬苯醇醚膜以女用为好，房事前取药膜1张对折两次或揉成松软小团，以食指推入阴道深处；男用将药膜贴于阴茎头推入阴道深处。10min后（不超过30min）行房事。注意在放置药膜时，抽出动作要快，否则薄膜遇到阴道液体后粘在手指上，导致剂量不足；②复方炔诺酮膜从月经第5d开始服用，一日1片，连续22d，晚餐后服用，不能间断，停药后3～7d内行经，等下次月经第5d继续服药；③复方甲地孕酮膜作为短效避孕药，从月经周期第5d起，每日服1片，连服22d为1周期，停药后2～4d来月经；然后于第5d继续服下1个月的药；④甲地孕酮膜（妇宁膜）用于避孕，用法同③；用于治疗功能性子宫出血，一次2mg，一日3次（每隔8h给药1次），后每隔3d递减1次，直至维持一日4mg，连续20d，流血停止后，每日加服炔雌醇0.05mg或己烯雌酚1mg，连续20d；⑤毛果芸香碱膜每日用2～3格，早起、睡前贴敷于眼角上，相当于2%浓度的滴眼剂一次2滴，一日6次。 　　15.气雾剂使用气雾剂时，宜按下列步骤进行：①尽量将痰液咳出，口腔内的食物咽下；②用前将气雾剂摇匀；③将双唇紧贴近喷嘴，头稍微后倾，缓缓呼气尽量让肺部的气体排尽；④于深呼吸的同时揿压气雾剂阀门，使舌头向下；准确掌握剂量，明确1次给药揿压几下；⑤屏住呼吸约10～15s，后用鼻子呼气；⑥用温水清洗口腔或用0.9%氯化钠溶液漱口，喷雾后及时擦洗喷嘴。 　　16.缓、控释制剂服用缓、控释制剂的药片或胶囊时，需要注意：①服药前一定要看说明书或请示医师，因为各制药公司的缓、控释型口服药的特性可能不同，另有些药用的是商品名，未表明“缓释”或“控释”字样，若在其外文药名中带有SR、ER时，则属于缓释剂型；②除另有规定外，一般应整片或整丸吞服，严禁嚼碎和击碎分次服用；③缓、控释制剂每日仅用1～2次，服药时间宜固定。 　　

服用药品的特殊提示（以下因素会影响药物的疗效/血液浓度/体内过程）

　　（一）饮水对药物疗效的影响（饮水量的影响） 　　1.宜多饮水的药物：减少结石形成、降低对肾脏的毒性反应 　　（1）平喘药　宜注意适量补充液体，多喝白开水。 　　（2）利胆药可引起胆汁的过度分泌和腹泻，因此，尽量多喝水避免过度腹泻而脱水。 　　（3）蛋白酶抑制剂多数可形成尿道结石或肾结石，所以在治疗期间应确保足够的水化，一日须饮水在ml以上。 　　（4）双膦酸盐须用ml以上的水送服，使1日的尿量达ml以上。服药后不宜立即平卧，保持上身直立30min。 　　（5）抗痛风药应多饮水，一日保持尿量在ml以上，同时应碱化尿液，防止尿酸在排出过程中在泌尿道沉积形成结石。 　　（6）抗尿结石药宜多饮水，保持一日尿量～ml，减少尿盐沉淀的机会。 　　（7）电解质每袋加～0ml凉开水，溶解后服下。 　　（8）磺胺药　宜大量饮水/加服碳酸氢钠以碱化尿液，减少析晶对尿道的伤害。 　　（9）氨基糖苷类抗生素　肾脏的毒性大，多喝水以稀释并加快药的排泄。 　　（10）氟喹诺酮类多饮水，防止药物造成肾损伤。 　　2.限制饮水的药物：保证药物浓度、有效性 　　（1）某些治疗胃病的药物：胃黏膜保护剂：服药后1小时内尽量不要喝水 　　直接嚼碎吞服的胃药：防止破坏形成的保护膜。 　　苦味健胃药：稀释后减轻刺激，减低药效。 　　（2）止咳药如止咳糖浆、甘草合剂等。 　　（3）预防心绞痛发作的药物如硝酸甘油片、麝香保心丸等应舌下含服。 　　（4）抗利尿药如去氨加压素。 　　3.不宜用热水送服的药物：保证药物的有效性 　　（1）助消化药　含消化酶的药物。 　　（2）维生素类　性质不稳定，受热后易被破坏而失效。 　　（3）活疫苗　避免引起疫苗失活。 　　（4）含活性菌类药物　遇热会引起活性菌被破坏。 　　（二）饮食与吸烟对药品疗效的影响（看书了解实例） 　　1.饮酒　药与酒的相互作用结果有两个：一是降低药效；二是增加发生不良反应的几率。 　　2.喝茶　茶叶中含有大量的鞣酸、咖啡因、儿茶酚、茶碱。 　　3.喝咖啡　长期饮用咖啡也能影响药物的疗效。 　　4.食醋　pH在4.0以下，若与碱性药（碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、红霉素、胰酶）及中性药同服，可发生酸碱中和反应，使药物失效。 　　5.食盐　食盐即氯化钠，对某些药物和某些疾病有一定的影响，正常人体内的总钠量为g,有肾炎、风湿病伴有心脏损害、高血压患者，要严格限制食盐的摄取，建议一日的摄入量在6g以下。 　　6.脂肪或蛋白质　 　　灰黄霉素、脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）或维A酸时，可适当多食脂肪性食物，以促进药物的吸收，增进疗效。 　　 　　左旋多巴治疗宜少吃高蛋白食物。 　　肾上腺皮质激素宜低盐、低糖、高蛋白饮食。 　　异烟肼时，不宜食用富含组胺的鱼类。 　　高蛋白饮食或低碳水化合物饮食可增加茶碱的肝清除率。 　　高蛋白饮食还可以降低华法林的抗凝效果。 　　7.吸烟 　　尼古丁降低药物效应，增加不良反应。西咪替丁、雷尼替丁降低尼古丁的清除率。 　　综上所述，吸烟者在服药时要注意吸烟对药效的影响，特别在服用麻醉药、镇痛药、镇静药、解热镇痛药和催眠药期间，最好不要吸烟。 　　8.葡萄柚汁（肝药酶抑制剂） 　　（1）对二氢吡啶类钙通道阻滞剂尼索地平、尼莫地平、硝苯地平、普拉地平、尼卡地平等都有明显的相互作用，而对尼卡地平、尼群地平影响不显著，对氨氯地平无影响。 　　（2）羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂引起肌痛、肌炎及平滑肌溶解等严重不良反应（3）镇静催眠药　萄柚汁可增加口服三唑仑、咪达唑仑、地西泮的疗效，对阿普唑仑无影响。 　　（4）其他　同服明显影响AUC和Cmax的药物包括特非那定、沙奎那韦、蒿甲醚、西沙必利等。而与奥美拉唑同服时，其代谢物奥美拉唑砜的AUC减少。