耳屏双岛状软骨软骨膜在上鼓室外侧壁重建

当中耳病变局限于上鼓室而未广泛累及乳突时，临床上常采用显微手术下凿开上鼓室外侧壁的术式进行处理。传统常用颞肌筋膜直接行鼓室成形术，术后常因鼓膜回缩、听骨粘连等影响手术效果。软骨材料因为具有良好的机械稳定性和抗回缩力，特别适合鼓膜大穿孔、粘连性中耳炎和其他复杂的术腔情况。年1月-年1月，我们应用耳屏双岛状软骨-软骨膜重建上鼓室外侧壁并同期行鼓室成形术治疗局限性上鼓室胆脂瘤、慢性化脓性中耳炎、鼓室硬化、粘连性中耳炎共87耳，效果满意，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本组87耳中，男49耳，女38耳；年龄15~62岁，平均（38±3.86）岁，病程2个月～10年，其中局限性上鼓室胆脂瘤型中耳炎45耳，慢性化脓性中耳炎23耳，鼓室硬化11耳，粘连性中耳炎8耳。所有患者均自觉出现听力下降，间歇性耳漏62耳，无明显耳漏25耳，耳痛20耳，耳鸣15耳，无伴面瘫患者。耳内镜检查：局限性上鼓室胆脂瘤型中耳炎中40耳鼓膜松弛部穿孔，5耳鼓膜松弛部内陷袋及痂皮覆盖，12耳伴肉芽阻塞，6耳同时伴鼓膜紧张部穿孔；慢性化脓性中耳炎紧张部均有大小不等穿孔，鼓室溢脓或黏性分泌物10耳，伴肉芽6耳。鼓室硬化中鼓膜完整6耳，穿孔5耳，鼓膜伴不同程度钙化斑；粘连性中耳炎紧张部明显内陷、膨胀不全，与鼓峡发生程度不同的粘连，3耳同时伴上鼓室内陷袋。术前纯音测听（Hz、1KHz、2KHz、4KHz），平均气导听阈（PTA）为（57.00±3.13）dBnL，气骨导差（A-BG）（Hz、1KHz、2KHz、4KHz）均值为（36.00±2.99）dBHL，全部病例行颞骨高分辨CT扫描，显示局限性的上鼓室软组织影或骨质破坏吸收，鼓窦无明显堵塞，部分患者伴乳突气房仅少量软组织影，结构良好无骨质破坏，考虑局灶黏膜增厚或积液。

二、手术方法和术后处理

全部病例采用全身麻醉，在耳科显微镜下手术。常规耳后切口，分离外耳道皮-鼓膜瓣，充分暴露鼓室，探查中、下鼓室及咽鼓管，再用骨凿或电钻开放上鼓室外侧壁，凿除骨质及开放范围根据病变范围和达到彻底清除病变的目的，包括胆脂瘤、肉芽组织、硬化灶、粘连瘢痕等，病变局限一般范围不超过鼓窦入口方采用该术式，并注意开放探查上鼓室前隐窝、后鼓室等隐蔽处。对胆脂瘤病变必须充分暴露包囊，显微镜下仔细辨认、分离及切除。同时探查听骨链，最后根据听骨链的情况，能彻底清除病变和听骨链完整时予以保留，当病变包裹或破坏时需要分离，取出砧骨，剪除锤骨头，使中上鼓室之间通道保持畅通，同期用人工听小骨重建听骨链，恢复传音结构，共38耳。然后扩大鼓峡，缺损的上鼓室外侧壁、穿孔或病变的鼓膜用耳屏双岛状软骨-软骨膜重建，一岛软骨修复缺损的上鼓室外侧壁，软骨膜附着于周围的骨缘上固定；另一岛修复穿孔或病变的鼓膜，两软骨按解剖位置形成相应一定的角度，复位皮鼓膜瓣，用小碘仿纱条填塞外耳道，耳后切口间断缝合。术中行听骨链重建。患者绝对卧床休息3d,1周后拆线，2周左右取外耳道碘仿纱条。

耳屏双岛状软骨-软骨膜的制作：沿耳屏游离缘内侧切开皮肤，保留软骨的游离缘约2.0mm，以防止术后耳屏变形，切取足够大小的软骨-软骨膜，将取下的软骨凹面软骨膜揭起，保留凸面软骨膜，在软骨中间根据上鼓室外侧壁缺损和鼓膜穿孔的大小平行切开软骨，但不切透软骨膜，将边缘的软骨去除约2.0mm，并将软骨修薄，用于重建上鼓室外侧壁处软骨稍厚，厚度约0.5mm，用于修补鼓膜处软骨稍薄，厚度约0.3mm，凸面软骨膜朝向外耳道，软骨面朝向鼓室。

87耳均定期随访，时间1~3年。随访鼓膜愈合及听力情况，观察患耳耳屏形态，术后1个月和半年后分别复查耳内镜了解鼓膜愈合情况，术后6个月复查纯音测听。

三、统计学分析

各项资料用均数±标准差（±s）表示，应用SPSS11.5统计软件处理。根据资料及设计类型采用两独立样本t检验，P0.05差异有统计学意义。

结果

一、耳内镜复查结果

术后1个月复查所有重建的上鼓室外侧壁及修复的鼓膜愈合好，无内陷。患耳耳屏外观形状、外耳道形态结构保留基本保持原有形态。1耳于术后2个月、1耳于术后6个月在修补鼓膜前下方出现缝隙，再次形成穿孔，经检查前1耳为感冒后中耳感染，后1耳为耳道内有毛霉菌生长，无内陷袋及胆脂瘤复发，无眩晕及耳鸣或原有耳鸣加重等并发症。

二、听力学复查结果

术后6个月纯音测听阈（Hz、1KHz、2KHz、4KHz）平均气导听阈为（37.00±3.27）dBHL，平均气-骨导差为（11.00±2.78）dBHL，与术前气-骨导差比较，缩小（25.00±1.35）dBHL。各病变术前和术后平均听阈相比，差异有统计学意义（P0.05）；术前和术后平均气-骨导差相比，差异亦有统计学意义（P0.05）（表1）。术后随访1~3年，听力稳定。术后病理显示与术中所见一致，排除肿瘤。

表1

各病变组手术前后鼓膜愈合与听力结果（n=87）（±s）

典型病例

患者　男，46岁，因左耳间歇流脓伴听力下降4年入院。体检及耳内镜检查：左耳松弛部穿孔伴胆脂瘤形成（图1）。颞骨高分辨CT：上鼓室局限性软组织影，鼓窦及乳突黏膜增厚，未见明显病变。纯音测听结果示左耳中重度传导性聋。平均听阈（、、和Hz）为62dBHL。诊断为左上鼓室胆脂瘤。全身麻醉下经外耳道上鼓室凿开，见胆脂瘤局限于上鼓室内，侵犯和破坏听骨链，未累及鼓窦和鼓室天盖，可完整暴露和切除病变，取耳屏软骨修整成双岛状（图2），分别修复上鼓室外侧壁和行人工听小骨重建-鼓室成形术。术后半年随访，外耳道形状保持良好，鼓膜完整（图3），听力比术前提高30dBHL。

图1

左耳松弛部穿孔伴胆脂瘤形成、上鼓室骨质破坏

图2

取自耳屏软骨-软骨膜，制作成双岛状，可分别修复上鼓室和鼓室成形术，顺应不同角度

图3

术后半年随访，可见修复完整的上鼓室外侧壁（白色箭头）和鼓膜（黑色箭头）符合正常的生理解剖结构

讨论

中耳炎性病变如中耳胆脂瘤、慢性化脓性中耳炎、鼓室硬化、粘连性中耳炎等仅侵及并局限于上鼓室时，通过完全或部分切除及开放的上鼓室术腔进行外科处理，一方面显微手术下达到彻底清除病变和有效探查听骨链[1]；另一方面仅凿开上鼓室外侧壁并尽可能保留骨性传音结构，并避免开放性乳突手术带来更多的术腔问题。在显微镜下行显微手术，不仅能达到完全清除病变的目的，还能防止破坏面神经，保护正常听骨，保护听力，减少手术并发症的发生，准确把握适应证和手术时机非常重要。对上鼓室外侧壁开放后缺损的处理，如果不重建，直接将移植筋膜铺于上鼓室内壁，整个鼓膜则形成中间高和上下较低的情况，不利于鼓室腔的形成和鼓膜振动，以及形成内陷袋和发生胆脂瘤形成的风险；用颞肌筋膜或软骨膜行鼓室成形术，术后移植物易发生内陷、裂隙穿孔或与鼓室粘连等情况。为了解决这一问题，需要重建上鼓室外侧壁。有报道在上鼓室凿开去除病灶后，于鼓窦和入口处用肌肉、筋膜、软骨、自体骨粉等材料填塞，进行外耳道成形和鼓室成形术。也有提倡上鼓室的侧壁用自体骨片或软骨进行重建。对于鼓膜内陷囊袋或局限于上鼓室胆脂瘤者，用岛状软骨和（或）软骨膜修复上鼓室开放术后的耳道骨壁缺损，并同期行鼓室成形术，比较好地维持了外耳道壁的完整性和中耳鼓室结构，同时软骨的较强支撑作用也可以防止鼓膜内陷而再发胆脂瘤。

我们采用耳屏双岛状软骨-软骨膜，用于重建上鼓室外侧壁并同时行鼓室成形术。采用在上鼓室外侧壁前后残留的骨部，磨平行的两条骨槽，用耳屏双岛状软骨-软骨膜的一岛软骨嵌于骨槽中重建上鼓室外侧壁，软骨膜附着在周围骨壁边缘，再将另一岛修复穿孔的鼓膜，保留原有的上、中鼓室的引流通气道，恢复了中耳传音功能。用软骨加强上鼓室外侧壁，软骨-软骨膜弹性好，具有一定的硬度，可防止其再次内陷和胆脂瘤复发，容易植入移植床内，能够保持相对固定的位置，不易移位，同时另一软骨进行鼓室成形术，同样能较好地防止术后鼓室粘连、人工听小骨移位及鼓膜回缩。

本组采用设计成双岛状软骨的目的，可以使修复上鼓室缺损和修复鼓膜同时进行，有利于血供，更重要的是两软骨间可以顺应恢复上鼓室外耳道骨壁与鼓膜之间正常解剖生理角度，避免过往因为整块软骨产生的张力导致的修复移植困难，也减少了受附着的软骨膜收缩产生卷曲变形和再移位。而以往有把软骨通过制作成栏栅样进行鼓室成形术的技术报道，但没有应用于同时修复上鼓室的报道。另外，我们将用于重建上鼓室外侧壁的软骨削薄至0.5mm，用于鼓室成形的软骨部分削薄至0.3mm，以提供不同硬度的需求。Zahnert等通过实验证实，当软骨的厚度小于0.5mm时，既能保持足够的机械稳定性，又可使声音的传导损失减少。Poe等采用两种不同方式比较，一种是软骨膜附2块软骨，其中一块置于鼓膜后上限，另一块置于松弛部；另一种是软骨膜上附一大片软骨置于鼓膜后限，认为松弛部和后上限置入分离的软骨片操作容易，术后听力恢复较理想。因保留软骨膜有利于软骨细胞的存活并加速与鼓膜残缘的愈合，且软骨不会被吸收，鼓膜厚而结实，不易再穿孔，特别适用于鼓膜大穿孔、粘连性中耳炎及其他复杂的术腔情况者。大多数学者应用软骨-软骨膜技术均可获得良好的术后听力。本组87耳手术均一期愈合，术后随访1~3年，2耳因感染出现修补鼓膜前下方缝隙，无内陷袋及胆脂瘤复发和眩晕及耳鸣或原有耳鸣加重等并发症，术后随访6个月复查听力，各组听力均得到明显的提高，气骨导差缩小（25.00±1.35）dBHL，说明耳屏双岛状软骨-软骨膜在上鼓室外侧壁重建及同期鼓室成形术中有一定优势，并取得满意的治疗效果，值得临床推广。

耳屏双岛状软骨-软骨膜取材方便、易于塑形，具有一定的弹性和硬度，移植易成活，根据上鼓室外侧壁缺损和鼓膜穿孔的大小进行修整，不影响耳廓及耳屏美观。

产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）

主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇

剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料

质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0

产品注册证号：渝食药监械（准）字第号

适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。

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