急性化脓性中耳炎常见急症

急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。

主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。较常见的感染途径有：

1.咽鼓管途径

（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。

（2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎以为上述传染病的局部表现。此型病变常累及骨质，破坏听小骨，酿成严重的坏死性病变。

（3）不当的捏鼻鼓气或擤鼻涕，游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。

（4）婴幼儿咽鼓管管腔短、内径宽、鼓室口位置低，咽部细菌或分泌物易经此途径侵入鼓室。例如，平卧哺乳时，乳汁及胃内容物可经咽鼓管逆流入中耳。

2.外耳道鼓膜途径鼓膜穿刺、鼓室置管、鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接进入中耳。

3.血行感染极少见。

感染初期，中耳黏膜充血水肿及咽鼓管咽口闭塞，鼓室内氧气吸收变为负压，血浆、纤维蛋白、红细胞及多形核白细胞渗出，黏膜增厚，纤毛脱落，杯状细胞增多。鼓室内有炎性渗出物聚集，逐渐转为脓性，鼓室内压力随积脓增多而增加，鼓膜受压而致血供障碍，鼓膜局限性膨出，炎症波及鼓膜，加之血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，鼓膜穿孔，导致耳流脓。若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，黏膜恢复正常，小的鼓膜穿孔可自行恢复。

1.症状

（1）耳痛：多数患者鼓膜穿孔前疼痛剧烈，如为搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射，鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻。少数患者可无明显耳痛症状。

（2）听力减退及耳鸣：病程初期患者常有明显耳闷、低调耳鸣和听力减退。鼓膜穿孔排脓后耳聋反而减轻，原因是影响鼓膜及听骨链活动的脓液已排出。耳痛剧烈者，听觉障碍常被忽略。

（3）流脓：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为脓血样，以后变为脓性分泌物。

（4）全身症状：轻重不一。可有畏寒发热、倦怠、食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等类似消化道中毒症状。一旦鼓膜穿孔，体温很快恢复正常，全身症状明显减轻。

2.体征

（1）耳镜检查：起病早期，鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识，局部可见小黄点。如炎症不能得到及时控制，即发展为鼓膜穿孔。穿孔一般开始甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方见穿孔处有搏动亮点，称之为“灯塔征”，实为脓液从该处涌出。坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。

（2）耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。

鼓膜穿孔

3.听力检查多为传导性聋，少数患者可因耳蜗受累而出现混合性聋或感音神经性聋。

4.血象白细胞总数增多，中性粒细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。

近年的病理和临床研究表明，许多早期急性化脓性中耳炎可能无明显自觉症状，具有“隐蔽性中耳炎”的发病特点。有学者认为，原发的急性化脓性中耳炎为数不多，不少是隐蔽性中耳炎突然加重的结果。

1.急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。

2.急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大庖。一般无鼓膜穿孔。

1.普及有关正确擤鼻涕及哺乳的卫生知识。

2.积极防治上呼吸道感染和呼吸道传染病。

3.有鼓膜穿孔或鼓室置管者避免参加游泳等可能导致耳内进水的活动。

控制感染，通常引流，祛除病因为其治疗原则。

1.全身治疗及早应用足量抗生素控制感染，务求彻底治愈。一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。如早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，参照其结果改用敏感的抗生素。抗生素需使用10天左右，注意休息，疏通大便。全身症状重者给予补液支持疗法。

2.局部疗法

（1）鼓膜穿孔前：可用1%酚甘油滴耳，消炎止痛，1%麻黄碱液和含有激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻（仰卧悬头位），可改善咽鼓管通畅度，减轻局部炎症。如全身及局部症状重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻；或穿孔太小，引流不畅，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。对有耳廓后上区红肿压痛，怀疑并发急性乳突炎者，行X线片或CT扫描证实后应考虑行乳突切开引流术。

（2）鼓膜穿孔后

1）先以3%过氧化氢溶液彻底清洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净。

2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.3%氧氟沙星滴耳液、复方利福平液等。禁止使用粉剂，以免与脓液结块，影响引流。

3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或乙醇制剂滴耳；如3%硼酸乙醇甘油、3%硼酸乙醇、5%氯霉素甘油等。

4）感染完全控制、炎症彻底消退后，部分患者的鼓膜穿孔可自行愈合。

3.病因治疗积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病，如肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等，有助于防止中耳炎复发。