眩晕学院第24讲梅尼埃病合并良性阵发性

梅尼埃病(Meniere’sdisease，MD)是继发性良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的原因之一，膜迷路的膨胀、破裂会影响椭圆囊和球囊的血供或使得椭圆囊和球囊变形，最终导致耳石颗粒脱落引发BPPV。梅尼埃病并发BPPV发生率差异较大，文献报道约为0.3%~33.3%。目前评估耳石器功能的检查主要是前庭诱发肌源性电位(VEMP)，包括颈性前庭诱发肌性源电位(cVEMP)和眼性前庭诱发肌源性电位(oVEMP)，其在耳石器功能的检查及明确发病原因、治疗和预防BPPV方面具有重要价值。本研究通过回顾性分析例梅尼埃病患者的资料，拟探讨梅尼埃病合并BPPV的发生率以及MD合并BPPV患者的临床特征。

资料与方法

研究对象　以年3月~年6医院耳鼻咽喉科眩晕与前庭康复专病门诊诊断为梅尼埃病的患者共例为研究对象，其中男61例，女55例，年龄21~81岁，平均49.66±12.58岁。

病例纳入及排除标准　纳入标准：①依据中华医学会年梅尼埃病的诊断依据和疗效评估标准，符合梅尼埃诊断，不典型病例的诊断参照年(AAO-HNS)国际诊断标准；②排除非前庭性眩晕、前庭中枢性眩晕、其他前庭外周性眩晕疾病及化脓性中耳炎、突发性聋、前庭神经元炎、偏头痛等继发性BPPV。排除标准：①传导性聋；②既往有头部外伤病史；③难以准确提供病史。

BPPV诊断　符合BPPV指南：①头部运动(必须具备至少2个与重力相关的头位变化)到某一特定位置出现短暂眩晕的病史；②变位性眼震试验显示与各半规管相应的眼震特点，且具有短潜伏期(＜30ｓ)和疲劳性。病史支持的BPPV：①患者既往发病前无任何先兆，在躺下、仰卧位坐起、仰卧左右翻身、低头或仰头中至少有2个与重力相关的头位变化诱发的旋转性或左右漂浮感的头晕；眩晕持续时间短，数秒或数十秒，一般不超过1分钟，可伴有恶心、呕吐、大汗等植物神经症状，一天中发作数次；②排除MD发作时期患者头动时引起眩晕加重。

研究方法　①依据病史及检查结果，门诊确诊梅尼埃病。为了避免记忆偏差，患者会被告知尽量整理近期发病情况，并于3日内再次电话核实及调研其BPPV的详细眩晕发作情况，调研内容：患者既往发病前有无任何先兆，在躺下、仰卧位坐起、仰卧左右翻身、低头或仰头中有无2个与重力相关的头位变化诱发的旋转性或左右漂浮感的头晕(排除MD发作时期患者头动时引起眩晕加重)；眩晕持续时间；是否伴恶心、呕吐、大汗等植物神经症状，一天中发作几次；对于调研过程中有体位性眩晕患者行体位试验且对确诊合并BPPV患者随访其手法复位后眩晕情况。②检查项目：体位试验包括roll试验及Dix-Hallpike两项体位检查。VEMP检查包括cVEMP和oVEMP，检测指标：双侧VEMP/cVEMP是否引出，如能引出则检测双侧振幅及不对称比(计算公式：｜右耳振幅－左耳振幅｜/｜右耳振幅＋左耳振幅｜)，参考值：oVEMP振幅7.94±4.4μＶ；不对称比0.18±0.14；cVEMP振幅≥50μＶ；不对称比0.21。

结果

MD合并BPPV的发生率　4例为病史支持的BPPV，4例确诊为BPPV，故确诊MD合并BPPV的发生率为3.45%(4/)，这8例患者中BPPV眩晕均在MD发病之后出现，BPPV眩晕距MD发病时间0.5~10年，平均5.54±4.11年，BPPV发作均在MD眩晕控制平稳后1月~3年。

MD合并BPPV的患病侧别　4例确诊MD合并BPPV的患者中，2例左耳MD患者合并左侧后半规管结石；1例左侧MD患者难以确诊BPPV是否为MD患耳侧；1例右耳MD患者合并左侧水平半规管结石。4例病史支持的BPPV患者中，2例诉左右翻身均可诱发同等强度短暂性眩晕；1例左侧MD患者诉左侧翻身、躺下、低头、仰头时诱发短暂性眩晕；1例左侧MD患者诉右侧翻身、坐起、躺下及低头时诱发短暂性眩晕。

VEMP检查结果　8例病史支持的BPPV和确诊BPPV患者中，6例可提供VEMP结果：oVEMP异常5例，正常1例；这5例异常者中，4例与MD同侧，1例双侧均未引出，该患者为右耳MD合并左侧水平半规管结石；6例中cVEMP异常4例，正常2例；这4例异常者均与MD同侧；2例正常者中，MD患侧oVEMP均未引出。

例无BPPV眩晕病史的MD患者中，98例可提供VEMP结果：oVEMP异常76例，正常22例；76例异常者中，46例与MD同侧，27例双侧均未引出，3例为非MD患耳侧异常。cVEMP异常66例，正常32例；66例异常者中，44例均与MD同侧；18例双侧均未引出，4例为非MD患耳侧异常。

MD合并BPPV患者体位性眩晕恢复情况4例确诊的BPPV患者中3例患者1次手法复位后体位性眩晕明显缓解，1例患者2次手法复位后缓解，电话随访1周均痊愈；4例病史支持的BPPV患者在BPPV发病后2周~3月体位性眩晕逐渐消失并未再复发。

讨论

以往文献报道的梅尼埃病合并BPPV的发生率差异较大。Hughes等报道31%(45/)MD患者合并BPPV，其中15例在MD确诊以后合并BPPV，1例为MD确诊之前，29例不确定；Perez等报道梅尼埃病并发BPPV发生率为10%(9/90)，3例BPPV为MD确诊前，1例为MD确诊后，5例不确定。Gross等对例确诊MD患者的回顾性研究发现5.6%(9/)的MD患者合并BPPV，所有患者均确诊为MD后合并BPPV。本研究发现MD患者合并BPPV的发生率为3.45%(4/)。上述报道的MD合并BPPV发生率的差异性可能与随访时间及MD患者病程长短有关。BPPV为椭圆囊耳石脱落进入半规管引起，在半规管功能良好的前提下，因重力相关头位变化引起耳石颗粒在半规管内移动导致体位性眩晕，而MD患者内耳积水主要在蜗管和球囊，椭圆囊轻度扩张或不变化，所以MD是否影响椭圆囊功能尚不得而知。MD并发BPPV发生率低提示MD可能对椭圆囊的影响较小，但需对梅尼埃病患者群体BPPV发生率与普通群体BPPV发生率进行比较后才能得出客观有力的结论。

关于MD与BPPV相关性目前认为有两种机制：第一，内耳积水造成耳石器结构变化，导致耳石器上的耳石脱落进入半规管；第二，脱落的耳石颗粒影响内淋巴纵流和吸收引起内淋巴积水。本研究中8例患者BPPV眩晕均发生在MD发病后，故推测可能为第一种机制。研究发现MD发病任何时期均可合并BPPV，但BPPV主要发生在MD眩晕控制平稳的5月~7.3年，偶尔在MD眩晕发作期，本研究中8例患者BPPV眩晕均在MD眩晕控制平稳1月~3年出现，与文献基本相符。

4例确诊BPPV的MD患者中2例患者BPPV为MD同侧，1例不确定BPPV与MD是否同侧，1例为右耳MD合并左侧水平半规管结石，该患者为使用震动式颈椎按摩枕之后出现体位相关性眩晕，且oVEMP双侧均未引出，推测可能原因为椭圆囊功能不良，在震动式颈椎按摩枕刺激下引起耳石脱落。4例病史支持的BPPV患者中，1例左侧MD患者诉右侧翻身、起身、躺下及低头出现短暂性眩晕，推测原因可能其体位性眩晕与MD均为独立事件，余3例BPPV患侧耳可能与MD同侧。研究发现MD合并BPPV患者中后半规管结石常见，本研究中4例确诊合并BPPV的MD患者中2例为同侧后半规管结石。

由于球囊与椭圆囊以及半规管通过Bast瓣分隔，MD合并BPPV原因可能是内耳积水损害椭圆囊后使得耳石脱落进入半规管。oVEMP可反映椭圆囊功能。本研究发现6例病史支持或确定合并BPPV的MD患者中oVEMP异常5例，正常1例；这5例异常者中，4例与MD同侧，1例双侧均未引出，该患者为右耳MD患者合并左侧水平管结石。可能原因是患者MD患侧椭圆囊及球囊损害同时合并对侧椭圆囊损害，或是该患者单纯MD患侧球囊损害，该患者双侧oVEMP未引出可能与其年龄(61岁)较大有关。

Gross等研究发现9例MD合并BPPV患者手法复位效果较差，分析其可能原因为：①椭圆囊上的耳石膜是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构，内淋巴反复扩张和内淋巴膜破裂，最终导致囊斑的纤维化，耳石无法通过囊斑回位吸收，最终导致内淋巴中永久存在耳石颗粒；②周期性的内耳积水可能对椭圆囊、球囊造成永久性的损害从而导致耳石颗粒不断脱落；③球囊向后膨胀使得椭圆囊向后上移位，疝入半规管内，使得半规管阻塞，耳石难以复位。而Ganana等研究发现MD合并BPPV首次手法复位后83.3%患者眩晕和眼震改善。本研究中4例确诊BPPV患者中3例患者1次手法复位后体位性眩晕明显缓解，1例患者两天内行2次手法复位后缓解，电话随访1周均痊愈。

虽然本研究中MD合并BPPV发生率并不高，但在MD患者就诊时询问病史时仍需要仔细询问患者眩晕情况，以免遗漏患者体位性眩晕症状，尤其在患者oVEMP结果异常的情况下。MD合并BPPV患者反复发作眩晕严重影响患者工作、生活能力及情绪，而合并BPPV眩晕者需进行耳石复位治疗，因此甄别MD患者是否伴体位性眩晕尤为重要，对病史可疑患者应行体位试验，如体位试验阳性则应及时行手法复位治疗，MD合并BPPV患者手法复位效果好。

作者：马晓彦，吴子明，刘兴健，陈先兵，徐大道

来源：听力学及言语疾病杂志，年第24卷第4期

眩晕学院第20讲：BPPV的诊断与治疗

眩晕学院第3讲：梅尼埃病防治三部曲

眩晕学院第4讲：耳源性眩晕疾病诊治新进展

--------------------------广告---------------------------