医学课堂儿童鼻炎鼻窦炎的特点和治疗策

小儿鼻炎是临床耳鼻喉科最常见疾病，儿内科大夫大部分也会遇到这种疾病。小儿急性鼻炎其实就是感冒的并发症之一，并且首当其冲的症状之一。我们都知道，感冒最先侵犯的是鼻子，表现出先是鼻塞、流鼻涕，还有咽疼等其他一些症状。

鼻炎的概念

先说下概念，鼻炎是一种由各种原因引起的鼻腔黏膜炎症及鼻功能紊乱的疾病。鼻炎按病因可分为感染性鼻炎、变应性鼻炎和非变应性鼻炎，其中感染性鼻炎又分为急性和慢性鼻炎，慢性又有单纯性的和慢性肥厚性的鼻炎。变应性鼻炎以时间划分，可分为间歇性的、持续性的，它以时间、周期为界定，而分度又有轻、中、重度。非变应性鼻炎在小儿中发病率很低，在青春期的孩子就叫血管运动性鼻炎或者青春期性鼻炎，再有就是药物诱导性鼻炎。

变应性鼻炎随着年龄的增加，症状与患者暴露于过敏变应原中的机会增多有一定关系。3岁以后的孩子随着室外活动量增加，与过敏原的接触机会多了，变应原鼻炎的发病率也在逐步增高，而感染性鼻炎随着孩子年龄增加免疫力增强，则有逐渐减低的趋势。

儿童鼻炎的临床特点

儿童鼻炎有哪些临床特点？首先是发病率高，小儿门诊中最常见。不但耳鼻喉科，在内科也是最常见疾病。此外，儿童鼻炎具有流行性、季节性很强，冬季以感染因素为主，春夏或夏秋则以过敏鼻炎为主。急性鼻炎一般都是发病比较急，易反复发作，并且持续时间也不一样。

从病理来说，小儿鼻炎急性期一般以黏膜充血肿胀、分泌物增多为主，一般用减充血剂大多能缓解鼻塞。

从症状上来说，鼻塞、鼻涕是鼻炎、鼻窦炎最主要的症状，小婴儿以鼻塞表现最为突出。由于鼻塞，小婴儿睡不好、吃不好，全家寝食难安。所以婴儿鼻炎在临床来说很常见但治疗起来比较棘手，但它有自行缓解和自愈的趋势。

从体征来说，急性鼻炎以鼻甲充血肿胀为主，变应性鼻炎以苍白水肿为主。分泌物根据是急性的还是变应性的，可以产生清水样的、粘性的或粘稠胶冻样的鼻涕及分泌物，感染后则会出现脓性分泌物。

引起鼻喉综合症带来的一系列的症状UACS，就是上气道疾病，主要是感冒、鼻炎、鼻窦炎、腺样体炎症、咽、扁桃体炎，通过鼻分泌物后流和炎症引起的咳嗽。小儿鼻炎引起鼻喉综合症比成人更多见，用电子鼻炎镜检查往往看到鼻道后端腺样体表面汇聚着大量分泌物，而分泌物潴留原因，有时是晚上睡觉时仰卧引起的。

从解剖功能来说，鼻子、眼睛、鼻窦、鼻咽、中耳、咽喉和下气道都是相连的，所以患鼻炎时易引起邻近器官的合并症，最常见的比如急性中耳炎。80%的急性中耳炎是由急性上呼吸道感染或鼻炎引起的，还有急性咽炎、结膜炎、喉炎和急性鼻炎，基本是同时并发或继发的引起的一系列症状，鼻炎主要就是鼻塞、流鼻涕，急性中耳炎会引起耳痛、耳鸣。

慢性鼻炎就是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症，在儿童来说慢性鼻炎发病率不高，小儿主要是以急性鼻炎反复发作更多见。

儿童鼻炎的治疗

急性鼻炎的治疗没有特殊性，全身来说以支持和对症治疗为主，主要是防止并发症的发生，通过治疗来控制疾病的局限性。

全身治疗目前主要是解热镇痛药、抗病毒口服药等。如果小儿鼻塞，尤其是婴儿鼻塞，初期可以吃些解热药物，治感冒的同时缓解鼻塞。如果合并感染，可以使用抗生素类药控制病情发展。如果鼻分泌物较多，特别是粘稠分泌物不易擤出，可以口服一些黏液促排剂。

小儿鼻窦炎的特点

再来说说小儿鼻窦炎，小儿鼻炎如果不能得到及时控制任其发展就会引起鼻窦炎的发生。鼻窦炎就是鼻窦黏膜化脓性的炎症，可以和鼻炎并发，现代观点将鼻炎和鼻窦炎统称为鼻－鼻窦炎。

今天主要从三个方面讲讲儿童鼻窦炎的特殊性，首先看看解剖特点，再有就是病生理特点及临床特点。

儿童各鼻窦的发育顺序是不同的，所以各鼻窦受累的先后顺序也不同。上颌窦、筛窦在出生时就有一定的窦腔，所以最常先受到感染。额窦一般在两岁开始发育，在10岁的时候气化率达到95%，所以它受累较晚。在出生时，蝶窦只是个鼻软骨囊后下的囊性腔，到3-4岁才开始发育，一般在学龄时达到气化%，所以蝶窦炎在学龄期容易出现。

小孩在学龄期的时容易因感冒引起头痛，这个时候就要区别到底是因为感染性鼻窦炎还是过敏性问题。

刚才我们说了儿童鼻窦炎可继发于鼻炎，所以它在急性期和上感往往同时存在，但是鼻窦炎症状、体征比一般鼻炎更严重和持续。从解剖因素看，儿童鼻腔和鼻道相对狭窄，鼻窦随着年龄逐步发育，所以鼻窦黏膜比较嫩弱。

此外，儿童窦口相对较大，各鼻窦的自然开口在中鼻道彼此相邻，感染很容易侵入鼻窦引起周围邻近组织感染。还有小儿腺样体肥大，这是特有的儿童生理期的一个特征，它的肥大会影响鼻窦通气引流。

从发病来说，小儿鼻窦炎的特点就是多发，跟季节、环境密切相关。冬春季节发病率高主要是由于此时是呼吸道感染的高发期，而鼻炎也是一个发病率高的并发因素，虽然这种鼻炎大部分能自愈，或经过治疗后治愈，但儿童感冒平均每年可达4-8次，免疫力低的话则可发生反复呼吸道感染，有文献报道上呼吸道感染患儿中，约5-10%发展成了鼻窦炎。

再有，年龄越小的儿童在急性期更容易出现全鼻窦炎，但也根据年龄不同发病的鼻窦部位不同。由于发育的因素，两岁以下额窦炎是不考虑的，因为没有发育。7岁以内则可考虑可能是上颌窦炎、筛窦炎甚至蝶窦炎，一般七八岁后可能出现额窦炎症，越小的孩子发生鼻窦炎时全身症状越重

总结一下鼻窦炎的特点，从发病率来说，慢性鼻窦炎发病率是7-8％，这是从流调资料得出的数据。从发病季节来说，感染性鼻窦炎冬季好发，多是由感冒、鼻炎继发而来的。从发病时间来说也是冬春季好发，变应性鼻炎则夏秋季更好发。

从发病部位来说，上颌窦、筛窦更早发多见，出生不久的婴儿就可以出现上颌窦炎、筛窦炎。从发病年龄来说，学龄前、学龄期更多发，一般的鼻窦炎5岁后更多见。从临床看，有男孩比女孩更多发的趋势，年龄越小越易出现并发症。

儿童鼻窦炎的临床特点

儿童鼻窦炎从临床表现看以鼻塞、流涕为主，头痛往往规律性不如成人来得典型，浓鼻涕、鼻甲红肿、鼻后滴漏征较成人多见。

从疾病转归看，部分鼻窦炎有自愈的自然进程或经过治疗大多能治愈，但可以反复发作，如果治疗不彻底就可能引起眶周或眶内并发症，甚至颅内感染。所以作为医生来说，在鼻窦炎发作时应积极给予治疗，来阻断它向眶周的感染及颅内感染的病情发展。

儿童鼻窦炎分为急性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎。从时间上来说，症状持续小于12周症状完全缓解的，定义为急性；症状时间超过12周不缓解甚至加重的，可以考虑已走向慢性。如果孩子感冒症状持续时间大于10天，感冒症状较前加重，或感冒好转几天再次加重的，则有可能出现鼻窦炎。慢性鼻-鼻窦炎则分为不伴鼻息肉和伴鼻息肉两种。

鼻窦炎的诊断主要根据病史、临床症状和体征来判定。主要症状包括鼻塞、脓性鼻涕，次要症状有头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时根据上述两种或两种以上相关症状为依据，其中必有一个主要症状，这是必备之一，比如鼻塞、浓鼻涕伴有头面部胀痛。当然，还要结合一些影像学诊断。

儿童鼻窦炎的治疗

鼻窦炎明确诊断后就要做治疗，原则上来说，急性鼻窦炎主要是控制感染，改善鼻腔的通气引流，根治病因防止它转变成慢性。慢性鼻窦炎则主要是进行鼻窦的引流以去除病因。

在治疗方法上，急性鼻窦炎以抗炎消炎为主，抗生素选择在临床上常用青霉素类、头孢类、大环内酯类。再有就是鼻分泌物量大时促进引流，可以选择一些稀化鼻涕的药物来辅助治疗。

在治疗策略上，抗生素应用在急性复发性鼻窦炎治疗上，一般主张用5-7天，严重的话建议用到两周。大环内酯类抗生素，罗红霉素、克拉霉素这类抗生素的应用，如果是针对慢性顽固性鼻窦炎，治疗时间一般主张3-6个月。计量上一般采用常规计量的1/2，罗红霉素2.5-5.5mg每日每公斤体重，克拉霉素每日每公斤体重10-15mg。至于糖皮质激素的应用，急性期主张一般4～8周，每日一次。

针对急性鼻窦炎眶并发症的治疗，最主要的是以全身支持对症为主，合并细菌感染的用敏感抗生素。抗生素应用建议是体温正常至少6天后再停用，避免复发或加重感染。有的治疗方案上提出儿童眶蜂窝炎的早期治疗，甚至是三代抗生素的及时应用来缩短病程。此外，还可通过外科干预，但手术时机要把握好。

下面，我讲一下鼻窦炎继发眶感染的病例，首先从发病年龄来说，各个年龄都可发生，从新生儿到学龄的孩子都可发病；从发病季节来说，急性感染以冬季为主；从发病的天数来说，大概两周左右，在急性期一般都有全身症状，局部都会有眼眶的眶周红肿，同时还会有鼻塞、鼻甲红肿、鼻道分泌物的存在。

有问有答

提问1：新生儿期单纯鼻塞，持续时间长，其他一般情况好，需要怎么处理？

张主任：新生儿鼻炎最主要的影响就是因鼻腔相对狭窄，鼻咽、鼻甲易肿胀，鼻翼软骨发育不好易塌陷，造成鼻腔狭窄，因此鼻塞是最突出表现。新生儿用药比较慎重，也没有更多的药物治疗，早期可以以缓解鼻塞为主，鼻塞实在厉害的话可以用点稀释后的减充血剂，但不宜常用。鼻塞缓解有自愈的倾向，缓解后就不要再用了。

提问2：男童，3周岁，鼻塞一个月，伴偶尔咳嗽，有痰，近一周流鼻血三次，曾吃过药氯雷他定、顺尔宁、易坦静未见明显效果，血常规正常，这是鼻炎还是鼻窦炎？怎样治疗更好？

张主任：鼻塞一个月有可能是鼻炎，但要分辩一下是过敏性还是感染性的。鼻炎可伴有鼻出血，如果鼻炎有结痂，尤其是鼻前庭部位附着结痂，小孩经常会揉鼻子、抠鼻子，而过敏性鼻炎可能会打喷嚏，这些都容易造成鼻出血。感染性鼻炎有鼻甲分泌物阻塞，就要清理鼻腔分泌物，可以用海盐水冲洗鼻腔。局部干燥的话可以用红霉素软膏，入睡时涂两次，鼻塞严重的话可以用减充血剂。

提问3：清洗鼻腔用什么好些？对于只是鼻塞不流鼻涕的怎么治疗好些？

张主任：单纯鼻塞没有其它症状的话，如果为缓解鼻塞，可以用点减充血剂，一般主张晚上入睡前用，因为入睡后鼻塞可能更明显，对孩子睡眠影响较大，所以一般主张减充血剂晚上用，喷喷鼻子。比较小的孩子要稀释一下，先喷盐水再喷减充血剂，一个鼻孔喷一两下就可以了，喷完后建议用点药膏避免鼻干燥。

提问4：生理性海盐水适合于几个月以上的宝宝使用呢？

张主任：生理性海盐水在年龄上没有太多限制，小婴儿就可以用，一般两个月以上都可以用，但是两个月的我们用生理性等渗多一些，大点的孩子比如两岁以上的，鼻塞比较严重的可以适当用点高渗的，像菲斯摩尔这种三岁以上用相对高渗一点，缓解鼻塞相对好一些。

提问5：小儿慢性鼻窦炎同时有腺样体肥大者，是否考虑先行药物治疗，效果不佳后手术？

张主任：小儿慢性鼻窦炎伴有腺样体肥大，我们治疗主张先以保守治疗为主，确实没有效果或效果不理想，出现腺样体肥大引起入睡打鼾造成缺氧等情况，在药物治疗无效的情况下建议切除腺样体。

提问6：男孩，9岁，近两周右鼻鼻塞、痒、鼻甲充血，无分泌物，用海盐水鼻冲洗和按摩迎香穴2天，症状有所减轻。这可能是哪种类型鼻炎，该怎么治疗更好？

张主任：鼻痒的症状可能与过敏有关，如果是过敏性鼻炎以鼻痒、打喷嚏、鼻塞甚至有水样涕的表现为主；感染性鼻炎就是鼻塞、流鼻涕，刚开始是清鼻涕，一周后可能出现粘浓鼻涕，症状最多持续一周就缓解了。如果是过敏因素，建议用些激素类药物喷鼻子，单纯就是鼻塞的用些减充血剂缓解鼻塞就可以了。

提问7：鼻窦炎伴发眶内蜂窝织炎治疗时应注意什么？

张主任：鼻窦炎引起的眶周蜂窝织炎对眼内的眶内容物影响不太大的话，那么对视力、眼球的运动影响也不会太大，但如果引起眶内蜂窝织炎，对眼肌的感染，眼球运动，视力甚都可能有影响。这个时候，同时治疗鼻炎、鼻窦炎、全身的抗感染及眼科治疗是必不可少的。

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