辨外感内伤，拓展用经方

　

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I导读：同一个病案，用六经辨证难度较大，用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂又是不一样的。笔者认为，明辨外感内伤，拓展经方应用，便可化解这类为难。（/瓦力）

明辨外感内伤，拓展经方应用

作者/高建忠

1、讨论一则经方医案

张某，女，28岁。年11月25日初诊。

主诉阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷，咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。证属寒饮内停，肺失宣降。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，生甘草3g。7剂水煎服。

年12月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干，偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。处方：生麻黄3g，炒杏仁21g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，射干12g，桔梗19g，生甘草6g。5剂水煎服。

药后无不适，停药。

讨论：对本案的辨证论治，我们可以做以下假定。

1、用脏腑辨证

咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象弦细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，斟酌风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。医治可以斟酌以养肺阴为主，兼祛风邪。可选用养阴清肺汤加减。

我们还可以这样辨：病症为咳嗽，病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不展，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。综合分析，证属寒饮内停，肺失宣降。医治当以温化肺家寒饮为法。医治选方，如考虑到咳嗽呈阵发性，夹有风邪，可选用小青龙汤；如只斟酌温化寒饮，恢复肺气宣降，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。

2、用六经辨证

咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在3阳，应在3阴。在三阴病中，既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病，也没有“但欲寐”之少阴病，更没有“厥热胜复”之厥阴病。那末，究竟该属六病中的哪一病呢？或许有人会说，脉证表现不典型是由于夹了饮邪。那末，饮邪是如何辨出来的？明显单单根据脉象见弦是不够的。有人又说，脉象见弦结合久咳，就可辨出饮邪，因久咳多见肺家寒饮。

这类辨证仍属于猜想，凭经验推断，依然不能上升到理论层面。还有，即便辨出饮邪，还必须继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。或许有人会说，那还需要辨吗，那不明摆着是1小青龙汤证嘛！这不属于典型的六经辨证法，这属于方证对应法。

3、用方证对应

本案用方证对应的思惟，凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是无痰；小青龙汤证脉象当浮或偏浮，而不应沉。但采取方证排除法，如果找不到较小青龙汤证更加适合的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤以观变化。

通过上述分析，我们可以看出，本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂是不一样的，乃至是背道而驰的。

从临床实践来看，本案用脏腑辨证法，选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方医治，都是可以短时间见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干咽燥等反应。

本案选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方。但从所用剂量看，很多学者会认为并不是小青龙汤方。因“《伤寒论》及《金匾》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”（《伤寒论浅注》）经方的组成不单指药物，也包括剂量。

考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤医治“伤寒表不解，心下有水气。”清朝医家陈修园在《伤寒论浅注》中说：“此一节言伤寒太阳之表，而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说：“本方散心下水气，藉麻黄之大力，领诸药之气布于上，运于下，达于四旁。内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻黄汤加减而来，医治“伤寒表不解”，自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。”

既然方中以麻黄为君药，那末麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。有学者指出，用小青龙汤，麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。

如果在本案中，依上述用法，麻黄在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。

为何？

由于案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。

由于本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤而至。

实际上，小青龙汤本来是医治外感病的，在本案中被移用于医治内伤病。既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大的走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。

“青龙为神物，最难驾驭。”用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。此为历代医家所共鸣。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾性能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病减缓，即应改成苓桂剂温化寒饮，以善其后。”

本案既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。

为何？

由于本案属内伤病，所用小青龙汤己非原方，而是剂量上作了加减，加减为可以较长时间服用的方剂。而上述小青龙汤使用注意和忌讳只适用于医治外感病时。

那末，什么是外感、内伤？外感、内伤对经方的使用有甚么影响？

2、关于外感、内伤

外感、内伤，属中医病因学分类范畴。外感，即“感于外”，是指从外感受六淫、疫病之邪而病发；内伤，即“伤于内”，是指由于七情过极、劳逸过度、饮食失调等致病因素从内致使气机紊乱、脏腑受损而病发。用中医阴阳思惟认识，凡病不出另外、内。

《素问?疏5过论篇》：“帝曰：凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。”虽为举例，同时也说明，在古人最朴素的认识中，病发缘由有2，1是“中邪”，2是“内生”。中邪即外感，内生即内伤。

应当说明的是，中医的病发是正气与邪气相互作用的结果，中医的病因主要是“审证求因”的结果。临证中还常常用到“以治求因”，即以医治结果推测可能的病因。

内伤病与杂病是有区分的。清朝医家吴楚在《医验录二集》中说：“读东垣先生书，而叹其分辨内伤、外感之功为至大也。夫内伤、外感为人生之常病，然治之不当，常也，而变异出焉矣。”杂病与内伤病不能截然分开，但杂病更侧重于此地方说的“变异”。

3、经方体系是以医治外感病的思惟构建的

很多学者不会同意这1观点。学术研究中，客观存在“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”的现象。套用1句哲学语言可以这样说：所谓经方体系，是经方研究者眼中的经方体系，而不是经方体系本身。

所谓“医治外感病的思惟”，即从其对病发的认识和对病变的医治，重点着眼于邪气。用金元医家张子和的表述恰能说明这类理念：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之何也？”

经方的载体是张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》。读这两部经典著作，我们可以发现张仲景是最善于祛邪的医家之一。在六经病证治中，医治太阳病的主药麻黄、桂枝，医治阳明病的主药石膏、知母和大黄、芒硝，医治少阳病的主药柴胡、黄芩，医治三阴病的主药附子、干姜、吴茱萸等等药物，无一不是为祛邪而设。病最少阴，乃至濒于“死症”，仍为“急温之”，而非“急补之”，用药以干姜、附子为主，而补药人参并不见多用。这一点可以体会陈修园所说的“仲师法”：“4逆、白通以回阳，承气、白虎以存阴……危急解救，不靠人参。”（《长沙方歌括》）即便是在《金匮要略》中，医治杂病仍从外感立论，所用方药也多着眼于祛邪。即便在“虚劳”篇中，用药也以”辛甘合化”、”酸甘合化”、”阴阳合化”为主，而非直接用补。

固然“伤寒当中有万病”，经方可以“统治百病”，这是临床事实。但是，正本清源，张仲景著作中的经方、和经方所承载的理论（如六经辨证），确切是主要针对邪气、以祛邪为主的。反过来说，以祛邪为主的这一类学说，包括后世医家如刘河间、张子和的学说，的确更适合于对外感病的医治。

4、李东垣以脏腑辨证构建了“内伤学说”

李东垣是在精研《内经》《难经》的基础上，目击时医固守《伤寒论》治病的时弊，从临床实践动身，创建了“内伤学说”。应该说，内伤学说是为补充伤寒学说的不足而产生的。

李东垣是非常推重伤寒学说的，在其著作中多处援用张仲景的观点，也多有取用经方者。《内外伤辨惑论》中明确指出：“易水张先生云：仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。后之医者，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”其弟子王好古在老师授与“不传之妙”后，终究对仲景书“洞达其趣”，著成《此事难知》。

但，李东垣在创建内伤学说时，并没有取用张仲景所创建的六经辨证法，而是采取了脏腑辨证法作为内伤学说的辨证手段，言必五行、脏腑，少谈阴阳、6气。即便是取用经方，也多以五行学说、脏腑理论作解。如在《脾胃论》中谈到芍药甘草汤时是这样解读的：”腹中痛者，加甘草、白芍药，稼墙作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。”取用五苓散是为医治饮伤，“治烦渴饮水过量，或水入即吐，心中淡淡，停湿在内，小便不利。”也不提太阳病。

创建内伤学说，采取脏腑辨证而不用六经辨证，表面上看起来和师承授受有关，与其老师张元素提倡脏腑辨证用药有直接的关系，同时上承《小儿药证直诀》和《中藏经》的脏腑辨证。但仔细思考，验之临证，这类选择也有其必定。

从理论上梳理，六经辨证始终落脚在给邪以前途。病在表，以汗解；病在里，以吐、下而解；病在半表半里，或枢转之外达，或清泻之内消。恰好适用于以“邪气”立论的外感病。脏腑辨证始终强调脏腑的功能、脏腑之间的关系，不足者补，太过者泻，不升与过降者升，不降与过升者降。确切更适用于以“正气”立论的内伤病。

5、以医治内伤病的思惟拓展经方的运用

所谓“医治内伤病的思惟”，即从其对病发的认识和对病变的医治，重点着眼于正气。用金元医家李东垣的观点以偏概全，就是“内伤脾胃，百病由生”。

经方的生命长青，一方面需要正本清源，另一方面需要拓展运用。实际上，历代经方学者有意无意都在做着这两方面的工作。

经方的拓展运用，最少可以有两种方式：一种方式是扩大经方所治病证的范围，另一种方式是扩大或补充指点经方使用的理论体系。前一种方式是历代经方学者所惯用的，如《伤寒论》中的小柴胡汤医治少阴病，后世医家用其医治疟病，医治诸多发热病，医治小儿、老人感冒，当代医家用其医治诸多免疫系统病变等等。而后一种方式也被部份经方学者有意无意地使用，但很少有学者明确提出。

张仲景选用了以阴阳学说指点下的六经辨证构建起了“外感学说”（实际上温病学派构建的卫气营血辨证和三焦辨证也是六经辨证的余绪），李东垣选用了以五行学说指点下的脏腑辨证构建起了“内伤学说”（与伤寒、温病之外感学说截然有别）。固然，六经辨证是可以用于医治内伤病的，脏腑辨证也是可以用于医治外感病的。那末，出身于外感学说的经方，可不可以用内伤学说指点使用呢？脱离六经辨证，在脏腑辨证指点下使用经方，是否是经方的发展呢？答案固然是肯定的。

胡希恕先生明确提出：“《伤寒论》的六经来自8纲。”冯世纶老师经过详实的论证指出：“经方方证源于神农时期，《汤液经法》标志了经方发展，《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。由《神农本草经》到《汤液经法》一脉相承的不但仅是方药、方证，更重要的是八纲辨证理论，是经方自成体系的理论。经方六经辨证论治理论，是在古代方证积累的基础上，由方证积累，进而进行分类而构成的，其理论是基于8纲，是张仲景及其弟子认识到了表里之间尚有半表半里病位，这样使八纲辨证变成为六经辨证。”笔者认为，这1认识更接近于经方体系本身。

而后世很多经方学者，对六经辨证从五行学说作解，以脏腑辨证解读经方方证和运用经方，也经得起临床检验。孰是孰非，聚讼日久。

笔者认为，六经辨证和脏腑辨证是两套独立的辨证论治体系。以医治外感病的思惟，用六经辨证解读经方方证、指点经方运用，是符合张仲景创建外感学说体系的，是恢复经方的根源。以医治内伤病的思惟，用脏腑辨证解读经方方证、指点经方运用，更适用于后世创建的内伤学说体系，是后世对经方的发展。

经方的功效是通过其医治具体病证所体现出来的。经方用于外感学说体系，有其特有的功效，而移用于内伤学说体系，其相应功效也会随之而变。这样，客观上拓展了经方在临床上的运用范围。举例以下：

麻黄汤医治外感病，功在发汗解表；医治内伤病，功在温通阳气，宣肺散寒。

桂枝汤医治外感病，功在解肌发汗；医治内伤病，功在调和脾胃。

小青龙汤医治外感病，功在解表化饮；医治内伤病，功在温肺化饮。

小柴胡汤医治外感病，功在调和表里；医治内伤病，功在调和肝（胆）脾（胃）。

大承气汤医治外感病，功在急下存阴；医治内伤病，功在泻下通便。

白虎汤医治外感病，功在清散里热；医治内伤病，功在清泻胃热。

理中丸（汤）医治外感病，功在祛寒止泻；医治内伤病，功在温补脾胃。

麻黄附子细辛汤医治外感病，功在温阳散寒；医治内伤病，功在温通阳气。

四逆汤医治外感病，功在散寒回阳；医治内伤病，功在振奋阳气。

四逆散医治外感病，功在疏达阳郁；医治内伤病，功在调和肝脾（气血）。

6、明辨外感、内伤，肯定医治大法

李东垣在《内外伤辨惑论》一书中开篇就明确指出：“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”阴阳之证，即内伤、外感之证。并进一步指出：“概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。”如果不能明辨而误治，“古人所谓实实虚虚，医杀之耳！”“所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎！”

一般来说，外感病变关键在于外邪，医治着眼点在于祛邪外出，治法以泻法为主，处方用药力求“霸道”；内伤病的病变关键在于正虚，医治着眼点在于恢复脏腑的功能，治法侧重使用补法，处方用药以“王道”为主。

清朝医家吴鞠通在《温病条辨》中对这两种不同治法作了形象的比喻：“治外感如将，治内伤如相。”并进一步解释：治外感如将，“兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细。盖早平一日，则人少受一日之害。”治内伤如相，“坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。”

固然，内与外，补与泻，虚与实，都是相对而言。有外感中见内伤者，有内伤中夹外感者；有外感病以虚证为主者，有内伤病以实证为急者；有以泻为补、邪去正自复者，有以补为泻、正复邪自去者。此皆需临证者圆机活法，知常达变。常者，即“治外感如将，治内伤如相”。

需要说明的是，由食积、气郁等病因所引发的内伤病，表现以邪实为主，医治也以祛邪为法，但医治的着眼点依然在于恢复脏腑的功能与脏腑之间的关系。李东垣曾明确指出：“内伤用药大法，所贵服之能人胃气。”套用李东垣的这句话，扩而广之，无妨可以这样说：“内伤用药大法，所贵服之能人脏腑”。脏腑强健，则食不容易积，气不容易郁，内伤病也无由可得。

7、明辨外感、内伤，判断病程、疗程

一般来说，外感病的病程、疗程相对较短，内伤病的病程、疗程相对较长。固然，外感病也有病程长而医治颇费周折者，内伤病也有病程短而随治即愈者。对病程、疗程的初步判断，就病者而言，便于更好地做到与医者的配合，配合医治；就医者而言，便于对医治方案的整体把控，和从选药到服药的细节掌控。

历史上，有名医外号”x1贴”者，意指处方用药一贴即愈。也有名医外号”x百付”者，意指一张处方需连续服用百付。从医者角度认识，“1贴”者，医治着眼于祛除邪气，主要适宜于医治外感病；“百付”者，医治着眼于正气，着眼于脏腑、气血功能的恢复，主要适宜于医治内伤病。

8、明辨外感、内伤，解读经方剂量

经方的剂量，是历代经方学者

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